境内

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税务

代码

（国税）

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（地税）

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境外

收款人

收款方名称

收款方地址

收汇银行

收汇账号

国家或地区

境内外机构

是否关联

合同或协议名称

合同号码

合同总金额（或支付标准）

币种

已支付金额

币种

本次支付项目

预计付汇日期

本次付汇金额

币种

本次付汇折合人民币金额

汇率

合同执行期限

自　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日

本次付汇金额涉税情况

已缴纳营业税

已缴纳个人所得税

已缴纳增值税

增值税税率

已缴纳企业所得税

应纳税所得额

企业所得税税率

应税所得率

免予征税

□

不予征税

□

申请人

声明

我谨在此声明：以上呈报事项准确无误，如有不实，愿承担相应的法律责任。

申请人签字和盖章：　　　　　　申请日期：　　　　年　　月　　日

主管税务机关受理意见：

经办人： 受理日期： 年 月 日