呼和浩特市社会保险资金管理中心关于呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性疾病医疗服务有关问题的通知

各参保单位及参保人员：

为了加强城镇职工基本医疗保险特殊慢性疾病门诊医疗服务的管理，明确指定特殊慢性疾病的病种及认定标准，准确把握特殊慢性疾病门诊治疗的治疗周期、用药情况以及费用情况，更好的解决参保人员患特殊慢性病门诊治疗的需求，根据《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种和门诊治疗管理办法》(呼劳社办字[2003]50号)，结合《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》的相关规定．现就我市城镇职工医疗保险指定特殊慢性病治疗的有关事宜通知如下：

一、我市暂定的特殊慢性病病种。一纳入我市城镇职工基本医疗保险的特殊慢性病病种有：甲类：恶性肿瘤(包括白血病)放疗和化疗，慢性肾功能衰竭血液透析、组织器官移植术后抗排异治疗，结核病，肾病综合症，精神分裂症，系统性红斑狼疮；乙类：脑血管病后遗症．原发性高血压病Ⅱ、Ⅲ期，帕金森氏病(包括帕金森综合症)，肝硬化，慢性再生障碍性贫血，糖尿病并发症，类风湿f生关节炎。

二、我市暂定的特殊慢性病病种及认定标准：

一、恶性肿瘤的放疗、化疗

(一)病种：各组织器官的恶性肿瘤

(二)认定标准：有近期住院的完整病历或相关的检查报告单，定点医院副主任(包括副主任医师)以上医师出据的病情诊断证明，详细的放、化疗方案，治疗周期、用药及检查等情况，经各项资料证实不需住院放、化疗的。

二、慢性肾功能衰竭血液透析

认定标准：有近期住院病历或相应的检查报告单，定点医院副主任以上医师出据的病情诊断证明，经各种资料证实需要门诊血液透析治疗的。

三、组织器官移植术后抗排异治疗

认定标准：根据住院病历及相关检查报告证实做器官移植需长期服药的。

四、结核病

(一)结核病的分类

1、原发型肺结核(1型)

2、血行播散型肺结核(Ⅱ型)

3、继发型肺结核(Ⅲ型)

4、结核性胸膜炎(Ⅳ型)

5。其它肺外结核(V型)其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核、结核性脑膜炎等。

(二)认定标准：根据近期住院病历及相关的检查报告单证实需长期抗痨治疗的。

五、难治性肾病综合症(激素依赖型和激素低抗型)

认定标准：有近期住院的完整病历及相关的检查报告单、临床表现有大量蛋白尿(尿蛋白>3．5#24h)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)水肿、高脂血症等症状、经各项资料证实需长期维护治疗的。

六、精神分裂症：

认定标准：有近期住院病历及定点医院副主任以上医师出据的病情诊断证明书，临床表现有思维障碍、情感障碍、感知障碍、行为障碍、人格改变、其他障碍等，经各项资料证实需长期服药的。

七、系统性红斑狼疮(SLE)

1、颊部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。

2、盘状红斑：面部的隆起红斑．上覆有鳞屑。

3、光过敏(日晒后皮肤过敏)

4、口腔溃疡，经医师检查证实。

5、关节炎。非侵蚀j生关节炎，累计2个或多个外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6、浆膜炎，胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变：尿蛋白>0．59／24h或+++或管型(红细胞：血红蛋白、颗粒管型)

8、神经病变、癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病，溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少。

10、免疫学异常：抗d—DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性。

11、抗核抗体

符合上述ll项中4项以上可诊断为SLE

有近期住院的完整病历及相关的检查报告单，根据上述诊断标准，经定点医院副主任以上医师确认长期维护治疗的。

八、脑血管意外所致的偏瘫、截瘫恢复期。

(一)病种：

1、脑梗塞恢复期

2、原发性脑出血恢复期

3、原发性蛛网膜下腔出血恢复期：

(二)认定标准：有近期住院病历，临床表现有：1、肌无力在Ⅲ度以下或Ⅲ一Ⅳ度者；2、伴有运动或感觉性失语；3、一次或多次复发出现巴金森氏综合症；4、出现假性球麻痹；5、有进行性痴呆，严重记忆缺损等高级神经功能障碍；6、并发症状性癫痫；7、视力下降或有偏盲、经CT、MRl、脑血管造影、脑脊液化验等检查确认，各项资料证实需长期服药治疗的。

九、原发性高血病Ⅱ、Ⅲ期：

认定标准：1． 血压持续在21．3／12．6kpa(160／95mmHg)以上，2．Ⅱ期至少有一项器官损害的表现：左心室肥厚Ⅸ线、心电图、超声检查等)，视网膜动脉变窄(眼底检查见眼底动脉普遍或局部变窄)，蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高(106一l77Vmol／L)，超声x线有动脉粥样硬化斑块(颈、主髂、股动脉)；3．m期：出现器官损害的临床表现：心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭。脑：脑向管意外或高血压脑病。肾：血肌酐>177Vmol／L，肾功能衰竭。眼底：视网膜出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。血管：动脉夹层，动脉闭塞性疾病。有近期住院病历及相关的检查报告单，结合上述认定标准，经定点医院副主任以上医师确认需长期门诊治疗的。

十、帕金森氏病(包括帕金森综合症)

认定标准：有近期住院病历、临床表现为起病隐袭、缓慢发展薅逐渐加剧、静止震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常饼}张步态)、经CT或MRl检查无特征性所见或显示原发病病灶。经各项资料证实需要长期维护治疗的。

十一、肝硬化对症治疗

认定标准：有近期住院病历，临床有门脉高压、胃底静脉曲张和肝功不全表现，脾功亢进，有胃镜、肝功能检查、B超等检查报告单，经定点医院确认需长期门诊治疗的。

十二、慢性再生障碍性贫血

认定标准：有近期住院治疗病历、临床有贫血或出血、感染等症状，依据周围廊像或骨髓像证实的。

十三、糖尿病(DM)及其并发症

(一)病种

1、胰岛素依赖型糖尿病(IDDM、I型)。

2、糖尿病并发心血管病变。

3、糖尿病并发肾脏病变。

4、糖尿病并发神经病变。

5、糖尿病并发眼部病变(晶体病变、视网膜病变)。

6、非胰岛素依赖型糖尿病(Ⅱ型)。

7、妊娠糖尿病：(空腹血糖>5．8mmool／L，餐后1小时血糖≥10．8mmool／L，餐后2小时≥8．8mrnol／L)

(二)认定标准：1．有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、烦渴、乏力等)，任何时候血糖>，200m9／dl(11．1mmool／L)及空腹血糖≥140ra9／dl(7．OmmoU弘2有以上症状、但空腹血糖及餐后2小时血糖正常的，做0GTI'试验，2小时血糖≥1t．1mmool／L；3．有2年以上病史，并伴有心、肾、眼部、血管、神经系统等改变的以及胰岛素依赖型糖尿病，有近期住院病历及相应的检查报告单和专科会诊情况。

十四、类风湿性关节炎

认定标准：类风湿因子呈阳性三个月，超过6周以上的关节病变9(晨僵、3个或3个以上关节肿、腕、掌指关节或近端指间关节肿、对称性关节肿，皮下结节)，类风湿结节，经x线检查证实的，根据上述认定标准，经相关资料证实需长期门诊治疗的。

三、特殊慢性疾病的申请及就诊

(一)凡符合呼和浩特市城镇职工医疗保险规定病种的特殊慢性病参保人员，均可申请办理特殊慢性病补贴。按要求填写《特殊，慢性病门诊治疗申请表》．持两张1寸近期彩照，近二年内住院的’完整病历，定点医院出具的疾病检查报告单，详实的治疗方案，治疗周期及用药隋况、《城镇职工基本医疗保险证历》、Ic卡。到呼和一浩特市社会保险资金管理中心医疗保险科申报。

(二)呼和浩特市社会保险资金管理中心医疗保险科组织医学专家进行认定，对结核病、肾病综合症、精神分裂症、系统性红班狼疮、脑血管病后遗症：原发性高血压病Ⅱ、Ⅲ期、帕金森氏病、肝硬’化、慢性再生障碍性贫血、糖尿病及其并发症、类风湿性关节炎每年认定一次，参保患者于上年度第四季度申报，呼和浩特市社会保障资金管理中心于下年度第一季度组织专家进行认定；对恶性肿”瘤放、化疗、尿毒症血液透析、组织器官移植术后抗排异治疗随时认定。特殊慢性病门诊治疗采取定点管理的办法，认定后由社保资’、金管理中心医保科审批备案，并核发《特殊慢性病门诊就医症》。

(三)经审批备案的特殊慢性病参保患者到定点医院就诊，也可持定点医院开具的门诊外配处方到定点零售药店购药。

四、特殊慢性疾病医疗费补贴支付标准

(一)呼和浩特市城镇职工基本医疗保险统筹基金对特殊慢性病按病种实行限额支付的办法，一个年度慢性病患者门诊就诊的医疗费用超过400元以上限额标准以下的部分．统筹基金按80吸支付，400元以下限额支付标准以上的门诊医疗费使用个人帐户或自付。

(二)各病种一个年度的门诊医疗费用，统筹基金支付的最高限额暂定为：肺结核2000元，肾病综合症3000元。精神分裂症300fi 元，系统性红斑狼疮6000元，脑梗塞后遗症4000元，脑出血后遗症5000元，蛛网膜下腔出血5000元，原发性高血压病Ⅱ、Ⅲ期2400元，帕金森氏病8000元，肝硬化8000元，慢性再生障碍性贫血5000元，l型糖尿病2000元，糖尿病并发症3500元，类风湿性关节炎3000元，恶性肿瘤放、化疗、尿毒症血液透析、组织、器官移植抗排异治疗在统筹基金内支付。

(三)参保患者患两种以上慢性病时，以费用高的一种疾病确定年内门诊支付的最高定额标准。

(四)慢性病参保患者一个年度内住院、转院、慢性病门诊治疗所发生的医疗费用统筹基金最高支付限额为2．5万元，超过2．5万元的医疗费用，由大额医疗保险基金支付。

五、特殊慢性疾病门诊医疗费用的结算程序及医疗服务管理

一、经批准的特殊慢性病门诊治疗的医疗费用由个人全额垫付，根据不同病种分别按月结算和每半年结算。恶性肿瘤放、化疗、慢性肾衰血液透析、组织、器官移植术后抗排异治疗实行定点管理，按月结算的办法，其他慢性病每半年审核报销一次。

二、恶性肿瘤放、化疗、慢性’肾衰血液透析和组织、器官移植手术抗排异治疗的慢性病参保患者，持本人Ic卡、《特殊慢性病门诊就医证》《医疗保险证历》到指定的定点医院或定点零售药店就医购药，医疗费用直接与定点医院或定点零售药店结算，呼和浩特市社保资金管理中心按月对发生在定点医院或定点零售药店的医疗费用进行审核支付，其它慢性病患者凭《医疗保险证历》、《特殊慢性疾病门诊就医证》、医疗费用收据等有效凭证于每年的6月或l2 月初到市社保资金管理中心医疗保险科办理报销登记手续。

三、定点医院为癌症放化疗患者办理门诊治疗手续时，必须严格把关，拟定详实的治疗方案，写清治疗周期，治疗时间，用药情况及费用情况。

四、定点医院医师为特殊慢性疾病参保患者检查治疗必须严格执行《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》以及诊疗项目和医疗服务设施标准j超出基本医疗保险支付范围的门诊医疗费、统筹基金不予支付。

五、各定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行医疗保险的各项政策规定，对弄虚作假、提供假诊断、假辅助检查报告单、假病史资料及假治疗方案等违反医保政策规定的一经查实，对定点医院及直接责任人进行通报批评，取消特殊慢性病认定权并按医疗保险的相应规定处罚。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呼和浩特市社会保险资金管理中心

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00三年十月十五日