《关于进一步加强医保基金监管工作的实施意见》解读

一、《实施意见》出台背景

2016年，按照省政府统一部署，我市城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗进行了整合，成立了城乡居民医疗保险经办机构，市级还成立了医疗保险基金复核中心，出台了城乡居民医疗保险相关政策，定点医疗机构也同步进行了整合，经办服务流程和规范得以建立并运行，政策得以落实。实际工作中，市级和县级人社部门之间、经办机构与行政部门之间的关系和基金监管职责还不够清晰，为进一步加强基金监管工作，依据《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》和《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行）》等规定，结合省厅关于开展基金专项检查及风险防控年的要求，制定了本《实施意见》。

二、《实施意见》的总体考虑

按照整合医保监管资源，明确监管责任主体，落实监管职责，建立长效工作机制工作要求，重点对医保基金筹集、使用和管理全程进行监督检查，切实提高医保基金精细化管理水平，确保医保制度可持续健康发展。

三、《实施意见》的具体实施

（一）基本原则

坚持五个原则，即坚持市级统筹、属地经办、分级负责的原则；坚持定点谁确定谁监管、基金谁收付谁负责的原则；坚持医保经办机构日常监管与行政监管相结合的原则；坚持县级监管与市级督查相结合的原则；坚持内部监督与外部监督相结合的原则。

（二）监管体系

1、建立健全市人社局统一领导，市、县（区）分级负责，以医保经办机构日常监管为主，行政监督、外部监督为辅的医保基金监管体系。

2、明确市、县行政监管职能部门及基金监管职责。

3、明确各级医保经办机构基金监管职责，强调了市级医保经办机构要加强对各县区医保经办机构工作指导，保持政策统一。各级医保经办机构是医保基金收支的执行者，对基金安全负主体责任。

4、发挥外部监督作用。

（三）监管内容及方法

包含七个方面：一是全面实施定点协议管理；二是完善医保医疗费用结算办法；三是建立医保医师管理制度；四是加强医保基金监督检查；五是完善信息化监控手段；六是加强基金运行分析研判；七是畅通社会监督途径。

（四）处理方式

1、建立定点医药机构协议管理机制。

2、对定点医药机构违约情况的处理。

3、对违反医疗保险法律法规的处理。

（五）保障措施

（一）提高政治站位，健全工作机制。提高思想认识，市局成立由局主要领导任组长，分管医保业务、社会保险基金监督业务的副局长任副组长，社会保险基金监督、医保行政、医保经办、劳动监察等科室负责同志为成员的医保基金监管工作领导小组，统筹领导全市医保基金监管工作。领导小组下设办公室，办公室设在市医保基金复核中心，具体负责全市医保基金监管工作的组织协调等工作。

（二）严守工作纪律，依法实施监管。依据《社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》等法律法规，并对监管工作提出具体要求。

（三）强化保障,务求实效。统筹调配监管力量，集中开展专项监管工作。要足额安排专项工作经费，确保监管工作正常开展。

2018年5月11日印发了《关于进一步加强医保基金监管工作的实施意见》（承人社发[2018]23号）